单孔腹腔镜技术大同市第一人民医院妇一科 王兴旺自上世纪80年代应用于临床以来,腹腔镜手术走过了从治疗良性疾病到根治恶性肿瘤的历程,由于和传统的开腹手术比具有痛苦小、恢复快等特点,广受患者的青睐。目前,引领微创理念的腹腔镜手术又实现了从“多孔”到“单孔”的进步。传统的腹腔镜手术需要在病人腹部打3到5个手术孔,每个孔约为0.5到1厘米,外科医生用专用的器械,通过这些孔进入人体腹腔,完成相关的手术。而最新的“单孔腹腔镜”手术,可以将所有的器械,包括摄像头、光源、专用手术刀等都浓缩在一个孔内,通过阴道、肚脐或脐周进入体内完成手术。手术步骤与传统腹腔镜手术基本相似,但是操作手法是不同的。经脐部单孔腹腔镜目前技术最为成熟,手术后,脐部皮肤的皱褶可以遮盖切口,从而达到无疤痕的效果,已在国际上被称为现阶段最具可行性的“无疤痕”技术。可以认为单孔腹腔镜是传统腹腔镜的升级,是目前国际上最前沿的微创手术。相对于多孔腹腔镜,我们总结单孔腹腔镜的优点: 1、微创性:采用一孔腹腔镜系统设备,通过肚脐口单穿刺孔进入,自动建腔,暴露术野。 2、美观性:因为脐部自然凹陷,皱褶可以掩盖切口,切口藏匿于气孔窝内,完整的恢复脐部外观,从而使微创手术进入无痕时代。 3、经济性:单孔腹腔镜术后8-10小时就可以下床自动活动、进食,切口不用拆线,住院时间短,医疗费用相对比较低。单孔腹腔镜对手术医生的手术技巧要求更高,需要丰富的腹腔镜手术经验。就目前发展的现状来看,单孔腹腔镜的适应症、禁忌症与传统的腹腔镜手术几乎没有差别。除外卵巢癌晚期,其他妇科良性疾病和恶性疾病都可以用单孔腹腔镜进行治疗。 单孔腹腔镜主要用于对自身外观有极致追求的患者。尤其是如模特、健美人士或年轻未婚或爱美女性。我科 目前已在大同市率先开展此项技术,该技术填补了大同市医学技术空白,在山西省名列前茅。现已成功施术 近百例,手术全部取得成功,患者术后感受非常好。2019年12月,我科应用单孔腹腔镜技术为一位巨大卵 巢囊肿成功施术,术中为患者切除肿瘤重达11.2Kg,彻底颠覆以前的手术观念和方式,更是受到同行的称赞和高度推荐。
异常子宫出血在女性各个阶段都可出现,但以育龄期和围绝经期为多,而围绝经期的出血往往更为顽固。在围绝经期这个年龄段,在药物治疗效果差时,往往患者会面临是否切除子宫的两难抉择。下面,我给大家推荐一种既微创又能保留子宫的一种治疗办法—诺舒子宫内膜消融术。诺舒是一种快速、安全、简便且一次性的子宫内膜切除手术。这一微创手术通过射频能量切除子宫内膜以达到控制月经过多的目的。诺舒平均治疗时间约70秒,一次性治疗可以达到减轻月经出血量,甚至闭经的效果。诺舒不需要前期药物预处理,可在月经周期内进行手术。诺舒术后恢复时间短,让您可以很快恢复正常生活,不存在激素治疗所带来的副作用及子宫切除术所产生的危险。大多数女性术后没有疼痛,并能在第二天恢复日常工作和生活。诺舒通过使用射频能量永久切除子宫内膜,从而减少或消除出血。下面我们看一下诺舒手术步骤,帮助您了解这是一项怎样的手术:1、首先医生会略微扩张宫颈,然后向子宫内插入一根细长的一次性消融器。2、医生将诺舒的三角状网状电极展开,贴附于子宫内膜表面。3、射频能量传递到子宫内,约70秒钟即可去除子宫内膜4、网状电极慢慢缩回,并轻轻地从子宫中取出。诺舒治疗适应症:诺舒子宫内膜切除术通过去除子宫内膜来治疗围绝经期、或无生育需求女性良性原因引起的月经过多。尤其是一部分患有血液或免疫、代谢性疾病不适宜口服药物、刮宫或上述疗效差的患者。诺舒治疗禁忌症:1、已怀孕或未来有生育需求女性,子宫内膜切除术后怀孕对于母亲和胎儿都是很危险的。2、已知或怀疑有子宫内膜恶性病变,及癌前病变女性,例如未确定的细胞增生。3、任何解剖或病理原因造成的子宫肌层薄弱者,例如古典剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史患者。4、手术时患有活动期的生殖系统或泌尿系统感染(例如宫颈炎、阴道炎、子宫内膜炎、输卵管炎或膀胱炎)的患者,尤其是急性盆腔炎患者。5、目前宫腔内放置有宫内节育器(IUD)的患者6、宫腔内有热传导物体的患者(例如金属植入物)。7、宫腔长度小于4cm的患者或大于10cm患者。(诺舒网状电极的最小长度为4cm,如对小于此长度的宫腔进行治疗,会造成宫颈管灼伤)术后注意事项:诺舒术后有些女性会感到轻微的宫缩、腹痛,有些还会有恶心甚至呕吐的症状。绝大部分女性术后一天即可恢复正常生活。诺舒术后患者可能有水样或血样的液体排出,这是正常的现象。术后排液的现象可能在术后立即出现,或者在术后2周内随时出现。可能是暂时性的,也可能会持续两个月。并可能反复出现,且在某些活动后加重。这都是非常正常的,在其他的子宫内膜切除术后都会出现。有极少的患者在诺舒术后会出现并发症,肠管或者膀胱出现问题。我科从2012年开始实施该术式,在治疗过程中,我们加用宫腔镜进行监测、评估,极大的提升了安全性和有效性。至今已为百余位患者解决顽固性的子宫出血问题,临床观察整体有效率达98%以上,严重并发症发生率为0。
我院完成3D腹腔镜下输卵管吻合术2016年9月下旬,一名36岁的妇女因输卵管结扎术后,要求再生育入住我院妇一科。经超声及输卵管造影检查,王兴旺主任为患者实施了目前国内最为先进的3D腹腔镜下输卵管吻合术
"阴式手术"即经阴道手术,是妇科特有的一种手术方式。随着医学科学技术的发展和手术微创观念的进一步提高。该术式已成为妇科良性肿瘤性疾病的首选术式。下面就阴式手术加以阐述。一、历史阴式手术至今已有近200年的历史,第一例阴式全子宫切除术是1813年在德国中部城市—哥廷根由Langenbeck实施的,当时该手术是在没有麻醉、无消毒知识,甚至连助手都没有的情况下进行的,手术过程中,术者左手压迫出血部位,右手握着持针器,一人进行操作。打结时,由于左手不能移动,缝线的一端用牙齿咬住,单凭右手结扎,手术结束时,由于术中患者出血较多,出现了失血性休克,经泼冷水后才复苏过来。该手术最终取得成功。当时,腹式全子宫切除术对感染问题几乎没有对策,阴式手术由于不关闭盆腔腹膜,阴道断端自然愈合,从而大幅度降低了感染死亡率。自此阴式手术被全世界认可二、现状阴式手术的历史虽然久远,但由于对付感染的消毒方法的发达、抗生素的出现以及手术器械的变革等因素,加之,操作空间有限,技术难度提高,至今为止,国内多数医疗机构对“子宫肌瘤、卵巢囊肿”仍以“腹式手术”为主,阴式手术仅限于子宫脱垂等病例。在美、欧、日本等西方国家,因为生活水平的提高和微创外科的发展,因此,该术式广为流行,我国开展”非脱垂阴式子宫切除术”始于上世纪九十年代,目前,国内个别医院的“阴式全子宫切除术”也已占“子宫全切”病例总数的80%~90%。阴式手术的广泛开展已成为一种趋势。 三、阴式手术可以开展的术式1)阴式输卵管结扎术2)阴式子宫肌瘤剔除术3)阴式粘膜下子宫肌瘤摘除术4)阴式卵巢肿瘤、囊肿剥(切)除术5)阴式宫颈妊娠保留子宫术6)阴式全子宫切除术、次全子宫(保留子宫颈)切除术7)阴式次广泛子宫全切术8)腹膜外淋巴结清除术及阴式广泛性子宫切除术在以上各种术式中,开展最为广泛的是“阴式全子宫切除术、次全子宫(保留子宫颈)切除术、肌瘤剔除术和卵巢肿瘤、囊肿剥(切)除术”。而更大范围的手术因受技术、操作器械的影响,其实施受到一定的限制。四、阴式手术的优点经腹妇科手术往往造成腹部疤痕,影响美观,术后疼痛感明显,肠粘连形成的机率大;腹腔镜手术则存在取物困难、空气栓塞的危险。而经阴手术却避免了上述缺点,具有以下优点:1、不用开腹,巧妙利用女性天然腔道,腹部无疤痕,符合审美要求。2、痛感轻,术后几乎不用口服止痛药。3、恢复快,手术对肠管影响小,术中几乎不触碰肠管,术后粘连机会少;术日当天即可进食、活动,同时减少了栓塞性疾病的发生。4、住院时间短,开腹手术一般需住院7-8天,而经阴手术,只需5天即可出院,而住院费用不增加。5、术后感染机率低。首先,腹部无切口,所以根本不用担心腹部切口感染、液化。其次,对于卵巢肿瘤,剥除过程中即使囊肿破裂,也会顺阴道流出而不会滞留、感染腹腔。本术式对于肥胖、糖尿病等有内科合并症者,更有其独特的优势。五、阴式手术的不足同其它手术方式一样,阴式手术同样存在一些不足,具体表现在以下几方面:1、技术难度比较大、操作空间小、没有一定的手术经验及处理并发症的能力,实施有一定的困难。2、对施术医生的体力有一定的要求,一些高难度的手术可能需要较长时间,体质差的医生很难坚持下来。3、对有盆腔手术史、盆腔严重粘连及恶性肿瘤患者是相对禁忌症,手术过程中可能中转开腹。目前,阴式手术、腹腔镜手术、开腹手术是妇科医生处理肿瘤性疾病的“三驾马车”,这三种方式各有优缺点,呈“三足鼎立”之势。但在同等条件下,无疑,阴式手术是妇科良性肿瘤首选的手术方式。
摘要:目的 探讨经阴道手术并发症的防治。方法 回顾性分析我院2007年3月至2011年5月间实施的随访资料完全的经阴道手术1982例,统计术中、术后并发症,并对各类并发症按手术方式或范围不同加以归类,并分析其发生原因,提出防治措施。结果1982例患者,计出现术中、术后并发症计39例。并发症最多的术式为“经阴道全子宫切除术”;并发症最少的术式为“经阴道卵巢囊肿剥除术”;最常见的并发症为感染,感染率19/1982(0.96%),其次为术中、术后出血,输卵管脱垂为第3个常见的并发症。结论 经阴道手术具有创伤小、手术时间短,且手术并发症少的优点,但操作不慎,微创同样会变成巨创,施术者应掌握手术适应症,术中仔细操作,术后严密观察,积极预防或妥善处理并发症。关键词:经阴道手术;并发症Transvaginal Surgical Complications Clinical Analysis of 39 Cases WANG xing-wang, WANG zhi ,ZHAO li-bao. Datong first hospital,Shanxi Datong 037004,ChinaAbstract:Objective To discuss the precautions/preventivetreatment sprevention of againsting the complications of transvaginal surgery.Methods 1982 cases of transvaginal surgeriesoperated in our hospital from March 2007 to May 2011 were analyzed retrospectively in this research. By assorting the statistics for intraoperative and postoperative complications in accordance with operation methods and surgical scope and analyzing the reasons triggered the occurrences, the author made his own proposal on the preventive treatments for curing the complications. Results Among the 1982 cases, 39 patients suffered Intraoperative and postoperative complications. The most frequent surgical complications happened in Vaginal hysterectomy operation, while Transvaginal ovarian cystectomy honored the lowest surgical complication incidence. The most common complication was infection with an infection rate of 0.96%, followed by intraoperative and postoperative bleeding. fallopian tube prolapse is a common complication of the third.Conclusion The advantages for Vaginal surgery with are less trauma and shorter operative operating time, and the advantages of fewer complications., However, any mindless careless misoperation, will become may result in a giant hit with the same minimally invasivecatastrophic consequences. Therefore the performer should have master surgical indications, operate carefully during the surgery operation surgery, observe closely observation after the surgery, and take active prevention or to proper management of treat the complications.Keywords :Vaginal surgery; Complications随着微创观念在外科手术中的深入贯彻 ,经阴道手术已渐成为妇科医生处理子宫良性疾病的首选术式。我院自2007年3月至2011年5月共实施经阴道手术2126例,随访至术后3个月,随访人数1982人,其中出现术中、术后并发症计39例,现总结分析如下:1. 临床资料1.1 一般情况:全部患者中(1)年龄分布28-64岁,平均43.5岁。(2)孕产次:已婚未产259例,剖宫产史者128例,经阴道分娩者1595例。(3)手术类型:经阴道全子宫切除术1487例,次全子宫切除术126例,经阴道子宫肌瘤剔除术136例,经阴道卵巢囊肿剥除术233例。(4)术前疾病类型,全部为良性疾病。其中:子宫肌瘤1156例,子宫腺肌瘤258例,子宫内膜息肉72例,功能失调性子宫出血124例,卵巢囊肿233例。合并2种以上疾病者139例。2.并发症情况见表1 (表1) 并 发 症术式(经阴道)术中、术后出血膀胱损伤输尿管损伤直肠损伤感 染输卵管脱垂全子宫切除术10201125次全子宫切除术010010肌瘤剔除术100040囊肿剥除术000020合 计11301195随访资料完全的1982例患者中,总计出现并发症39例,占全部病例的1.97%。并发症最多的术式为“经阴道全子宫切除术”,计30例,占该术式的2.02%;并发症最少的术式为“经阴道卵巢囊肿剥除术”,计有2例感染,不足该术式的1%;最常见的并发症为感染,感染率19/1982(0.96%),其次为术中、术后出血,占全部病例的0.55%;输卵管脱垂为第3个常见的并发症,本统计资料中仅出现于经阴道全子宫切除术中,计5例,余术式未发生。另本资料统计显示在所有术式中计发生膀胱损伤3例,直肠损伤1例,未发生输尿管损伤。讨论:各种手术均可能出现并发症,经阴道手术也不例外。并发症主要包括出血、感染、肺栓塞、伤口裂开以及肠管、神经和下尿路的损伤。并发症的出现无疑给患者精神、躯体及经济上带来痛苦及负担,所以医生应该尽最大努力预防或避免并发症的发生。下面就各并发症的发生、转归及防范措施作一阐述:1. 感染:经腹手术与经阴道术式最大的不同在于手术入路的不同。很显然,经阴道手术更容易感染。本资料显示感染相对比例最高的术式为“经阴道子宫肌瘤剔除术”,为2.94%(4/136),而阴式子宫切除术感染发生率为0.8%(12/1487)。估计与以下因素有关:(1)缝合瘤腔时留有死腔形成血肿致感染。(2)手术过程中子宫翻转至阴道被污染后又送回腹腔。(3)肌瘤剔除(尤其是前壁肌瘤)术后冲洗不似子宫切除术后冲洗彻底、干净,盆腔易留有渗液、渗血,容易感染。预防措施:(1)术前进行充分的阴道准备,包括阴道分泌物涂片,术前2-3日的阴道擦洗或冲洗,使阴道清洁度达到Ⅰ~Ⅱ度。(2)术前确认无急性盆腔炎,积极治疗慢性盆腔炎。(3)术前纠正贫血及低蛋白血症。(4)缝合瘤腔时充分止血,不留死腔。(5)术前或术中抗生素预防感染。对所有患者术后应严密观察,有发热、下腹痛,应尽早查明原因,及时更换抗生素,必要时细菌培养并药敏试验。感染的19例患者,计药物保守治疗14例,另有5例患者考虑盆腔积脓改变,行经阴道残端盆腔脓肿穿刺+置管引流术,同时抗炎治疗,均痊愈出院。值得一提的是,2009年2月开始,我们予所有阴式手术患者术后常规留置经阴道残端T型引流管,之后发现感染例数大为减少,感染率5/1021(术后置管引流)远小于14/961(术后未置管引流)。估计与置引流管后盆腔积血、积液的充分引流有很大关系。故阴道残端T型管引流术是值得推荐的一种预防感染的方法。2. 术中、术后出血 主要指术中及术后24h内大出血(出血量≥400ml)[1]。1982例患者中计术中出血2例,术后阴道或盆腔内残端出血计9例,全部再次手术止血。术中出血的2例中1例因子宫偏大(如孕16周),另1例则因为盆腔有较严重粘连,均系术中困难操作所致。余9例则系术中止血不彻底所致。预防此类并发症需做到以下几点:(1)术前掌握手术适应征,子宫切除原则上应≤14孕周,且阴道不要过于狭窄,否则,操作困难,增加止血难度。(2)术中充分止血,一次不要钳夹太多的组织,线结要打紧,必要时,残端应加强结扎一次。缝合前要仔细冲洗检查各创面。(3)术后残端置引流管,观察引流液性状。引流液鲜红,且短时间内急剧增多则提示盆腔创面有活动性出血,需再次手术止血。因引流管有时可能因血凝块或大网膜堵塞致引流不畅,故需结合患者症状、体征作出准确判断,及时处理。柳晓春等认为经阴道子宫肌瘤剔除术和经阴道次全子宫切除术术后大出血发生率高于TVH(经阴道全子宫切除术)[2],故施行此类手术,应慎之又慎。3.膀胱损伤计3例。1例为术中损伤,即时发现漏尿。发生于经阴道术式刚开始阶段,阴道上中隔未完全剪开,即暴力上推膀胱,发生损伤。第2例为术中拉钩损伤,手术时间长,未及时导尿,加之拉钩粗暴,造成损伤;第3例为缝线缝合阴道残端时不慎缝入膀胱内,当时未发现,于术后第10日出现漏尿。以上3例均行“经阴道膀胱修补术”后,痊愈出院。芬兰Makinen对10000例子宫切除术发生之并发症统计,膀胱损伤平均发生率0.8%,经阴、经腹和腹腔镜膀胱损伤发生率分别是0.2%、0.5%、1.3%[3]。本统计显示经阴全切和次切的膀胱损伤发生率约为0.2%(3/1613),与Makinen统计结果相符。预防需注意以下几点:(1)术中解剖要仔细,膀胱界限不明确的可用金属导尿管指示。有医生于术中常规在膀胱宫颈间隙注射经稀释的盐酸肾上腺素(高血压患者慎用),形成“水垫”,达到水分离的目的,很大程度上能避免膀胱损伤。(2)对有剖宫产史的患者,尽量用锐性分离的方法,而非钝性。剖宫产瘢痕处多是中间粘连致密,不可强行分离,可先分离两侧方,最后再处理致密粘连处,可达到最佳效果。(3)操作时间长者,需及时导尿,同时避免暴力拉钩。(4)缝合阴道残端时需注意膀胱最低点位置。4.输卵管脱垂:计发生5例,且全部在经阴道全子宫切除术式中,在经阴道手术全部留置“T”型引流管之后,计不足2年内,共发生4例,但在这之前的3年内,总计发生1例。后4例全部自原T型引流管口脱出。脱出的输卵管多呈息肉状,牵拉有明显痛感,患者有间歇性下腹痛及阴道排液症状,临床上当不难诊断,治疗上可再次手术,松解粘连,切除脱垂部分或全段输卵管。预防措施;(1)经阴道手术切除标本后,应尽可能使用无齿卵圆钳或长无齿镊使输卵管、卵巢解剖复位。(2)拔除阴道引流管应在直视下或拔完后用窥器检查阴道残端,并卧床休息2-3小时后再离床活动,以免从引流管口脱出组织。(3)术前纠正贫血、低蛋白血症,加强预防感染措施,避免残端裂开。5.直肠损伤 计1例。该患者盆底Douglas窝有较致密粘连,分解粘连过程中,发现有粘液和稀便流出,即行经阴道直肠修补术,术后一期愈合,痊愈出院。预防措施;术前需充分评估盆腔及子宫情况,如子宫活动度是否好,后穹隆上方可否触及结节,有子宫内膜异位症者尤应注意,术前疑有盆腔粘连者可酌情考虑加用腹腔镜辅助。6.其它副损伤 如输尿管损伤、小肠损伤、阔韧带(或后腹膜)血肿。我院施行的阴式手术中尚未发生以上副损伤,但文献报道不乏其例。避免损伤的关键是术中明确解剖,仔细操作,尤其对突向阔韧带的肌瘤或合并粘连者,术中应慎之又慎。子宫切除时对良性病变紧贴子宫侧钳夹,实为上策。术中发现损伤应及时转开腹,行输尿管端端吻合或输尿管膀胱移植术,并放置输尿管导管。而术后诊断输尿管损伤的最佳方法为静脉肾盂造影,可据具体情况当时手术或延期手术。有粘连的患者,小肠亦有可能粘连于子宫底或子宫后壁,如是,盲目或暴力牵拉极有可能造成损伤。此时,可根据损伤部位及范围选择经阴或经腹修补术甚至肠管部分切除术。经阴道手术创伤小、手术时间短,且手术并发症明显少于经腹手术[4]。经阴道手术充分利用了女性的天然腔道施术,实为微创的最佳术式之一,担操作不慎,微创同样会变成巨创,甚至有些并发症的发生可能是致命的,难以补救的,所以施术者应掌握手术适应症,术前充分准备,术中仔细操作,术后严密观察,积极处理。参 考 文 献1 谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱.1版.北京:人民军医出版社,2007,139-143。2 柳晓春,黄晓斌.经阴道子宫手术常见并发症的防治[J] ,实用妇产科杂志,2007,23(1)10-11.3 Harmanli OH,Gentzler CK,Byun S,etal.A comparison of abdominal and vaginal hysterectomy for the large uterus[J].Int J Gynaecol Obstet,2004,87(1):19-23.4 Mark D.Walters,Milkeg M.Karram著,王建六主译.妇科泌尿学与盆底重建外科.第三版.北京:人民卫生出版社,2008,396.
(附2例病历报道)大同市第一人民医院妇一科 王兴旺 张莹【摘要】:目的 探讨宫颈微偏腺癌的临床特征、病理组织学形态、诊断及治疗。方法 回顾2例微偏腺癌的相关临床资料,并对其结合文献进行探讨。结果 宫颈微偏腺癌多表现为下腹隐痛及阴道排液,且两者有一定的先后关系;查体显示子宫颈质硬、固定;病理细胞学示癌性腺上皮无细胞异型性,腺体呈浸润性生长,并有纤维间质反应,肿瘤组织易侵犯脉管和神经组织,多伴有淋巴结转移。结论 宫颈微偏腺癌是一种较罕见的、细胞学异型性极轻微、宫颈刮片及活检不易明确诊断的、易被漏诊的宫颈恶性肿瘤。临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识,以期早发现,早诊断,早治疗。【关键词】:宫颈微偏腺癌;诊断;治疗;病理细胞学宫颈癌以鳞癌多见,约占宫颈癌的80-85%,腺癌占15-20%。宫颈微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma of cervix, MDA)又称宫颈恶性腺瘤(cervix maligant adenoma)或高分化宫颈粘液腺癌,较为罕见,约占宫颈腺癌的1-3%[1]。本病最早在1975年由Silverberg 和 Hurt 提出并命名。此类癌临床症状不典型,病理形态学上具有类似正常宫颈粘液腺的特征,因而,缺乏经验的临床医生和病理科医生很容易出现漏诊。本文对我院近年收治的2例宫颈微偏腺癌患者临床资料进行回顾性分析,报道如下。一、病历摘要1 病例1 陈某,53岁。主诉“下腹痛4月”入院。于2004年7月以来无明显诱因出现腹痛,位于脐周及下腹部,为持续性隐痛,腹痛于排便后缓解或持续1-5小时后自行缓解,腹痛过程中有阴道排液增多现象,无发热、恶心,伴大便次数增多,1-5次/日。2004年10月以来,排便后,腹痛缓解不明显,同期出现腰骶部、会阴胀痛感。曾于2004年8-10月多次就诊于当地医院,诊断为“盆腔炎”行抗炎治疗,疗效差。2004年11月4日入住消化科。结肠镜检:全结肠无异常发现。2004年11月11日,排除内科疾病后转妇科。宫颈细胞学(TCT)检查:重度炎症表现。行宫颈活检,病理诊断为:宫颈慢性炎。经阴道盆腔超声影像检查示:①宫颈那氏囊肿, ②符合“多发性子宫肌瘤”。妇科查体:阴道畅;宫颈:正常大小,中度糜烂,质硬;子宫:水平位,略大于正常,活动度欠佳,无压痛;双附件区未及明显异常。盆腔CT示:子宫异常信号,肌瘤可能大。术前诊断:子宫肌瘤。于2004年11月22日行全子宫切除术。术中见子宫如孕7周大小,前后壁各有25px大小结节,质硬,切除子宫,见宫体下段及宫颈质硬,宫腔及宫颈剖面有多量稀薄透明粘液。送冰冻,提示:子宫颈腺癌。遂行“广泛性全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”。术后病检:宫颈粘液腺癌(轻微偏异型),癌组织弥漫浸润宫颈管四周及全层,达浆膜,向上弥漫侵及宫体四周达外1/3肌层,肌层神经纤维广泛受累.左侧盆腔淋巴结见1/10癌转移。回顾性分析,当为宫颈癌II期,术后3周,行放疗治疗,随访至2006年 7月,患者死于宫颈癌复发,双侧输尿管梗阻,肾功能衰竭。2 病例2:刘某,46岁,主因“阴道排液9个月,加重3个月,伴下腹痛45天”于2006年3月20日入院。患者2005年6月开始出现阴道排液,为透明粘液,当时不伴有腹痛或阴道不规则出血等不适。2006年1月初,阴道排液增多,且排液前有下腹及肛门憋胀感,排液后可缓解。2006年2月8日出现下腹隐痛,尤以左侧卧位为著,阴道排液后,腹痛有较明显缓解。2006年2月9日在当地医院静滴“阿莫西林、甲硝唑” 6天,疗效不佳。2006年3月6日就诊我院,经阴道、腹部彩超探及:前位子宫,大小约10.2 ×7.5× 145px,子宫边缘光,实质回声均,内膜线分离,宫腔内见宽约0.6无回声区,子宫腔下段及颈管内探及6.0× 90px杂乱不规则略强回声区,彩色多普勒(CDFI)示:见血流信号,双附件未见明显异常。超声诊断1.宫腔内少量积液2.宫腔内下段及颈管内异常回声,性质待定。分段诊刮结果:颈管平整,未刮出组织。子宫内膜活检:单纯性增生过长。 2006年3月9日,阴道镜检查:宫颈肥大,质硬,表面不平,增生,涂酸后可见珍珠白改变,碘试验宫颈不着色。于宫颈6、10、1点取活检。病理学报告:宫颈10点:慢性炎,鳞状上皮轻度度增生,真皮血管扩张,炎细胞浸润;6点、1点:颈管鳞状上皮轻度增生,真皮大血管周围见柱状上皮增生。宫腔镜检查:未见明显占位病变。入院后妇科查体:阴道可见澄清透明粘液;全宫颈形态尚正常,表面色泽粉红,粗糙。但质硬如石,活动差。子宫增大如孕8周大小,宫体下段增宽,略向左膨大,整个子宫体质硬,活动差,无压痛。双附件未及异常,双侧主韧带非结节状增厚,质硬。接受“病例1”经验教训,拟再行宫颈活检,患者拒绝。诊断:宫颈癌?于2006-3-30在全静脉麻醉下行“广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。术中冰冻病理检查示:宫颈大血管及距浆膜面0.3处可见深陷的非典型型增生的腺体,腺体扭曲畸形,结合大体恶性不除外。遂再切除双附件。术后石蜡切片检查报告:1)宫颈微偏腺癌,上达宫颈内口,下至宫颈外口,最深达浆膜层2)增生期子宫内膜3)(左右)卵巢输卵管未见癌侵犯4)阴道壁最低点未见癌侵犯5)(左、右)圆韧带未见癌侵犯6)(左、右)股深、闭孔、髂总、髂外淋巴结3/25癌转移(左闭孔1枚,右闭孔2枚转移) 。术后加放疗治疗,随访至今,存活。二、讨论 上述两个病例在术前均未能明确诊断。从发病到手术治疗,均经历了较长的时间,结合文献,该病多有漏诊,这提示临床医生及病理科医生对该病普遍认识不足。总结上述两个病例发病的共同点,结合文献资料 [2][3][4] [5],可以得出该类疾病有以下特点:1临床特点:1)主要发生于50岁和60岁年龄。2)阴道排液及下腹隐痛。为稀薄水样或粘液性分泌物,这往往是患者最先就诊的原因,以后随病情进展,则出现下腹/肛门憋胀或隐痛感,部份有大便次数增多,患者不适症状与阴道排液,有较为明确的先后关系。(可以推测:癌性宫颈粘液分泌积聚于宫腔,引发宫缩痛,粘液排出后,宫缩消失,腹痛即缓解。)部分患者可伴随有阴道不规则出血。3)妇科查体:宫颈表面粗糙或光滑,形态可增大或正常大小,但其特征性表现是坚硬、固定。有转移者,宫旁增厚或子宫下段膨大。本文病例2即表现为癌灶内生侵犯颈管及子宫下段,术前超声检查及妇科查体均提示了子宫下段有异常表现。4)本病常合伴Peutz-Jeghers综合征。这一综合征又称皮肤粘膜黑色素斑—胃肠道多发性息肉综合征,具以下特点:①特殊部位的黑色素斑点沉着;②胃肠道多发性息肉;③遗传因素。2病理细胞学特点:1)癌性腺上皮无细胞异型性,只是伸入宫颈间质较深, 但癌性腺体多,大小不一,分布不均,形态多变,呈点状突起伸入宫颈深层,达子宫颈纤维肌层5-8mm以上,并有特殊间质反应。2)癌性腺上皮常侵犯血管、淋巴管、神经,多伴有淋巴结转移。③粘液染色或免疫组织化学有助诊断。腺癌为HMFG-1胞浆阳性,CEA、PCNA、Ki-67、P53在宫颈MDA中均呈阳性反应,而在正常宫颈腺上皮中均呈阴性或微弱反应[6]。MDA呈内生性生长,宫颈TCT检查或钳取活检作用不大,必须行深部楔形或锥形活检来确定腺体浸润深度[2]。临床医生和病理科医生首先应对本病有充分的认识,其次应加强沟通。临床医生对白带增多呈水样、宫颈质硬的患者应高度重视,病理科医生对切片中生长活跃,分泌亢进的腺体也不应轻易放过。重复活检或深部活检在诊断本病中有至关重要的作用。 赵桂玲[7]报道8例该类疾病,其中6例行阴道镜下宫颈活检,经组织病理学检查确诊为MDA,这提示临床和病理细胞学的充分结合有助于减少漏诊。 治疗方面,MDA对放疗、化疗不敏感。对于能够手术的病例应选择根治性子宫切除\双侧附件和盆腔淋巴结切除术[2]。本病扩散早,预后差, I-II期患者仅25%能存活3年,75%的患者盆腔淋巴结阳性,淋巴结阳性者,无1例存活3年[8]。近年来,宫颈腺癌的发病率明显增加,这提示临床医生尤其病理科医生应对本病加强认识,以期早发现,早诊断,早治疗。参 考 文 献1 袁耀萼,主译.临床妇科病理学.北京: 人民卫生出版社,1998,183-184.2 [美国]Jonathan S. Berek, [澳大利亚]Neveille F. Hacker. 吴小华主译.实用妇科肿瘤学(英文第四版).江苏科学技术出版社,2005,299.3 丰有吉,沈铿主编,妇产科学.第一版.北京: 人民卫生出版社,2005.318.4 刘彤华.子宫颈癌病理.见连利娟主编,林巧稚妇科肿瘤学.第三版.北京:人民卫生出版社,2001,249.5 宋红杰,钱铮,张正春.宫颈微偏腺癌2例并文献复习.实用癌症杂志,2005,20(2):182-184;187.6 姚先莹,彭芝兰,杨开选.宫颈微偏腺癌的临床病理分析[J].中华病理学杂志,2002,31(5):401.7 赵桂玲,尉克珍,成俊芝.宫颈微偏腺癌临床及病理特征—附8例分析.中国妇产科临床杂志,2004,5(6):411-412;461.8 张惜阴.有关宫颈腺癌有争议的问题.中国妇产科专家经验文集.第一版.沈阳出版社, 1994,409.作者通讯地址:山西省大同市第一人民医院妇一科 王兴旺
妇科常见恶性肿瘤有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、妊娠滋养细胞肿瘤等,上述各种肿瘤,其临床表现、转移途径各异,治疗方法、手术范围也不尽相同。5年存活率因期别、肿瘤分型、分化程度及病人自身体质因素而迥异。增加5年存活率,提高生活质量是医生和患者共同的心愿。临床工作中常见的情况是患者和家属很重视病症初始的治疗,如手术、放疗或化疗,而忽视病症远期的随访、治疗。这使得病人生活质量下降,5年或远期存活率降低。因此很有必要重视恶性肿瘤远期随诊工作。下面具体说一下妇科各类肿瘤治疗后的随访要求。1、宫颈癌 本病治疗后复发,50%在1年内,75%~80%在2年内,故治疗后2年内每3个月复查一次。3~5年内每6个月1次,第六年开始每年复查一次。2、子宫内膜癌 75%~95%复发在术后2~3年内,一般术后2~3年,每3个月随访一次,3年后每6个月一次,5年后每年一次。3、卵巢癌 术后2年内每3月一次,术后3~5年视病情4~6个月一次,5年后每年一次。4、妊娠滋养细胞肿瘤 第一次在出院后3个月,然后每6个月1次至3年,以后每年1次至5年,以后可每2年一次。随访期间严格避孕,一般于化疗停止12个月以上才可以妊娠。随访内容以血HCG为主要监测指标,必要时可结合B超CT、MRI。此外,需要引起医患共同关注的是患者生活质量的随访。WHO将生活质量定义为:“在所处文化和价值体系下,个体对与其目标、望、标准和关注事物有关的生活地位的感受”。患者“劫”后余生,其非治疗性需求诸如:情绪低落、害怕复发、躯体慢性疼痛、不育和性功能障碍、家庭支出困难和失业等问题相对显现,所以加强生活质量随访,提高临床肿瘤医生情感和心理分析能力,掌握与患者建立信息交流和患者教育的技巧,是对临床医生提出的新要求。各种恶性肿瘤治疗后一定要重视随访,坚持早诊断、早治疗,并遵循个体化原则。病灶愈小、症状愈轻再治疗的疗效愈好。
——附86例临床分析大同市第一人民医院妇科 王兴旺 张莹 【摘要】: 目的:探讨绝经后女性急腹症的诊断及治疗方法。方法:回顾性分析大同市第一人民医院2001年1月-2006年1月年收治的86例绝经后妇科急腹症患者,对其发病特点、诊治方法加以分析总结。结果:86例患者,卵巢囊肿蒂扭转或破裂46例;盆腔脓肿(含宫腔积脓)17例;肌瘤并发尿潴留7例;卵巢囊肿并尿潴留4例,单纯性尿潴留5例,萎缩性膀胱炎6例;子宫肉瘤1例。其中,手术治疗61例,占全部病例的70.93%;非手术治疗25例,占全部病例的29.27%。结果治愈70例;好转14例;疾病进展1例;死亡1例。结论:绝经后妇科急腹症,发病隐匿,临床医生对绝经后急症应高度重视,拓宽思路,综合运用多种诊断方法。治疗以手术为主,强调个体化治疗方案。 【关键词】:绝经后;急腹症 妇科急腹症是一组以急性腹痛为主要症状的疾病。随着人口老龄化趋势的发展,绝经后女性在人群中比重欲来欲大,这一时期妇科急腹症,往往因病情隐匿而导致临床症状不典型,很容易造成误诊。为了明确绝经后女性急腹症的临床特点和提高诊断率,我们对2001年1月至2006年1月,我院收治的86例该类患者的诊治情况总结如下:1.临床资料1.1一般资料:绝经年限最短1年,最长30年。年龄42~81岁,其中<< span="">50岁者5例,占5.81%;50~59岁者26例,占30.23%;60~69岁者41例,占47.67%,70~79岁者10例,占11.63%;>80岁者4例,占4.65%。比较发现发病率高峰年龄为60~69岁。1.2就诊主体分类:①单纯腹痛9例,②腹痛伴发热7例③腹痛伴胃肠道症状57例④腹痛伴阴道出血4例⑤腹痛伴排尿困难9例。比较发现腹痛伴胃肠道症状占多数,占全部病例的66.28%。1.3病种分类:卵巢囊肿蒂扭转或破裂46例;盆腔脓肿(含宫腔积液)17例;肌瘤并发尿潴留7例;卵巢囊肿并尿潴留4例,单纯性尿潴留5例,萎缩性膀胱炎6例;子宫肉瘤1例。1.4治疗及愈后:手术治疗61例,占全部病例的70.93%;非手术治疗25例,占全部病例的29.27%。结果治愈70例;好转14例;疾病进展1例;死亡1例。2.讨论:随着卵巢功能由盛及衰,绝经后女性在心理和生理上均可发生很大变化。月经的终止使许多女性不再受月经异常的困扰,但却因此忽视了含有其它妇科疾病的存在。事实上某些疾病如生殖系统恶性疾病,随着年龄的增加反而多发。总结这时期妇科急腹症的发病特征,对指导临床可起到很重要的作用。下面就这一时期常见急腹症的特点加以阐述:2.1巢囊肿蒂扭转:此时期卵巢囊肿仍以上皮性肿瘤为主,可为皮样囊肿、粘液性或浆液性囊腺瘤。由于老年人对症状的敏感性下降,且耐受力增强,加之非功能性肿瘤不分泌激素,不影响月经,故难于发现。这类患者就诊时,多发病突然,出现一侧下腹疼痛,伴胃肠道症状,如恶心、呕吐。但一旦病情进展,则症状可变得很严重,出现发热或内毒素性休克。值得注意的是,蒂扭转发生于老年期恶性者较少[1],而以良性居多。2.2卵巢癌:这一时期就诊的患者有两种情况。一为初发病例,如卵巢癌瘤体达到一定负荷后,在诱因作用下出现急性破裂、出血,可有较明显急腹症表现并贫血,病人一般情况差,腹部彭隆,有移动性浊音,病人可呈现恶液质。另一部分患者,则是癌症病史明确,病情反复,发生了急性肠梗阻(全或不全)、肾积水、胃肠穿孔、泌尿生殖道与肠道瘘形成。2.3子宫内膜异位囊肿破裂:内膜异位囊肿大部分会随着卵巢功能衰退出现萎缩,但是部分依然出现破裂。在有盆腔感染或性交等外因作用下,囊肿破裂,表现为化学性腹膜炎。囊肿破裂继发感染,表现为典型的三联征:腹痛、发热(T>38.5℃)、盆腔包块,对有痛经病史或有明确的内膜异位症病史者,需要高度警惕本病。2.4盆腔脓肿:包括输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿及宫腔积脓,有宫内节育器及糖尿病患者易发生此类疾病。前两种多由急性盆腔炎发展而成,亦可发生在慢性盆腔炎急性发作之后。后者则多由子宫内膜炎发展而来,老年患者对疼痛耐受性强,常在脓肿形成后就诊。另外行放射治疗的癌症患者,也可因抵抗力下降而被感染[2]。 此类患者多有慢性下腹痛,可急性加重,可由低热→高热,伴乏力,消化道症状较轻而少,以腹痛、发热为主,阴道分泌物增多。而脓肿增大,可发生尿潴留,表现为:排尿困难,脓肿破裂使原有的腹部及全身症状加重,患者可出现剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐及高热。2.5子宫肌瘤:绝经后,随着卵巢功能衰退,多数肌瘤会萎缩,但亦有不萎缩反而增大者,使患者出现尿频、尿急、排尿困难→尿潴留形成。另有部分患者可能出现肌瘤变性、扭转,肌瘤可为良性变性也可为恶性变,临床表现为腹痛、发热等症状。2.6泌尿系症状:绝经后,女性随着雌激素水平低落,可能出现萎缩性膀胱炎,也可因阴道萎缩而致尿道口向内牵拉引,起尿道炎、尿道肉阜及膀胱炎。表现为尿频、尿急、尿失禁、排尿困难、血尿等不适。3.及时诊断和合理治疗提高对绝经后妇科急腹症的认识,是进一步诊治的先决条件。临床上除详细询问病史及全面细致的查体外,选用合理的辅助检查相当重要。3.1超声检查:文献报道,B超对妇科急症诊断符合率88.46%。经阴道超声检查则有不用憋尿、诊断率高的优点,应作为首选。3.2阴道后穹窿穿刺:B超发现盆腔有液暗或腹部检查有移动性浊音者,可行穿刺术。并根据抽出液对盆腔疾病性质加以判断,如抽出脓液,当即就可明确诊断为“盆腔脓肿”,并进一步送“细菌培养+药敏试验”,如为巧克力色,则高度可疑“内异症囊肿破裂”。3.3腹部平片:可了解有无肠梗阻、泌尿系结石及畸胎瘤等。3.4 CT及核磁共振检查:对B超及实验室检查之后,仍不能明确病性质者,可佐以CT或核磁共振检查。3. 5血清肿瘤标志物检查: CA125、CA72-4、CA153、CA19-9、AFP、CEA等肿瘤标志的升高均在一定程度反映疾病的性质。但需注意,这些指标均非特异性很高的指标,只能作为参考。如CA125的升高,可见于卵巢上皮性肿瘤、盆腔脓肿、子宫内膜Ca、输卵管脓肿等。临床上多个肿瘤标志结合考虑,会更有意义。3. 6腹腔镜检查:在病变性质难以确定时,腹腔镜检不失为一种好的检查方法。它可在直视下发现诊断,行活检并送病理检查,兼可起到治疗作用。缺点是有创,且有一定危险性,花费较高。4.治疗这一时期急腹症大多需手术治疗,因为器质性病变居多,保守治疗效果差,不易成功。本文86例急腹症有70.93%行手术治疗,说明了这一时期疾病手术治疗的重要性,值得一提的是,因为这一时期老年人病变隐匿,抵抗力低,合并症多,故手术处理时应全方位考虑。总而言之,绝经后急腹症可因病变类型、严重程度和患者耐受能力不同,而临床表现各异。妇科医生应充分认识到各类疾病的特点,在具体诊疗过程中,应拓宽思路、全面分析,强调个体化治疗方案,避免漏诊、误诊。 参 考 文 献1蒋清风,刘兴海.卵巢肿瘤蒂扭转.山东医药, 2000,40(7):43.2李亚里,张宏.老年妇科急症诊治.中国实用妇产科杂志,2002,18(12):706~708.第一作者简介: 王兴旺 男 1970年11月生,医学硕士,山西省大同市第一人民医院妇科。邮编:037004 ;
产褥期妇科急腹症相关因素及预后分析 山西省大同市第一人民医院妇产科 王兴旺,张莹 037004摘要: 目的 分析产褥期妇科急腹症发病的相关因素并提出预防办法。方法 回顾性总结2007年3月—2012年3月5年间因产褥期妇科急腹症入住我院的患者42例,就其发病相关因素及预后加以分析。结果42例患者中有26例行手术治疗,16例行非手术治疗。最后诊断为卵巢囊肿蒂扭转22例(并化脓性阑尾炎1例),(单纯)产褥感染11例,晚期产后出血5例(并感染3例),卵巢囊肿及卵巢癌破裂各1例,浆膜下子宫肌瘤蒂扭转1例,盆腔结核1例。结论 产褥期最常见的妇科急腹症是卵巢囊肿蒂扭转,其次是盆腔感染性疾病和晚期产后出血。关键词: 产褥期 急腹症 预防Related factors and prognosis of gynecologic acute abdominal disease in puerperiumWANG Xing-wang, ZHANG Ying ( Dept of Obstetrics and Gynecology,Datong First Municipal People’s hospital,Shanxi Datong 037004,China)Abastract: Objective To explore the related factors and preventive measures of gynecologic acute abdominal disease factors in puerperium. Methods The clinical data of 42 patients with gynecologic acute abdominal disease in the puerperium in our hospital from March 2007 to March 2012,were retrospectively analyzed on its analysis of the related factors and prognosis. Results Of 42 patients, 26 patients underwent surgery, and 16 cases were given non-surgical treatment. Finally 22cases were diagnosed as torsion of the pedicle of ovarian cyst in 22 cases (one case of suppurative appendicitis ), 11 cases of(simple) puerperal infection , 5 cases of late postpartum hemorrhage in (3 cases of infection ), one case of rupture of ovarian cyst and ovarian cancer each, one case of torsion of subserous hysteromyoma and one case pelvic tuberculosis. Conclusion Torsion of the pedicle of ovarian cyst is the most common gynecologic acute abdominal disease in puerperium, followed by pelvic infammatory disease and late postpartum hemorrhage. Key words: puerperium acute abdominal disease Prevention measures产褥期是指从胎儿、胎盘胎膜娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期,一般为6周[1]。在此期间,产后女性体质多虚弱,加之喂哺劳累、睡眠差,产后免疫系统功能尚未恢复,一部分女性产后抑郁,此时,外界有害因素入侵,极易导致产妇罹患各种疾病。本文回顾性总结2007年3月—2012年3月5年间因产褥期妇科急腹症入住我院的患者42例,就其发病相关因素及预后加以分析,以期增强预防意识并指导临床。1.资料与方法1.1一般资料 2007-3月至2012年3月我院妇科共收治产褥期急腹症患者42例,年龄19-42岁,平均28±0.4岁,其中初产妇32例,经产妇10例,经阴道分娩28例,剖宫产14例。所有患者均为分娩后出院再次入院,最短发病时间为产后5天,最长为产后38天,平均发病时间18±0.3天。妊娠期即明确有卵巢囊肿病史者11例,分娩前合并贫血者8例,合并糖尿病者5例。所有患者均有急性下腹痛症状,伴发热者18例,伴恶心、呕吐或/和腹泻者24例,伴排尿困难者4例,伴阴道多量出血(多于月经量)者7例。1.2诊断方法 全部患者均经全身体格检查及妇科检查,腹部有压痛、反跳痛者24例,3例有移动性浊音。所有患者均接受全血常规和盆腹腔超声检查,有12例同时行CT或/和MRI检查.其他辅助检查视患者具体情况而定。全血常规检查提示WBC升高并中性粒细胞分类异常者30例,轻度贫血(90g/dl <Hb<110g/dl)7例,中度贫血(60g/dl< Hb<90g/dl)2例,重度贫血(30g/dl< Hb<60g/dl)2例。超声等检查提示有盆腔包块者22例,有多量盆腹腔积液者4例,子宫腔有异常回声者4例。2 结果 2.1 42例患者中有26例行急诊手术治疗,其中20例为腹腔镜手术,6例行开腹手术,手术治疗26例,余16例行期待或非手术治疗,治疗情况详见表1。 表1 42例患者临床治疗结果 Tab 1 The clinical treatment results of 42 cases治疗方式总例数具体术式或治疗方案例 数 附 注 手术治疗26例卵巢(卵巢冠或输卵管系膜)囊肿剥除术 17卵巢囊肿14例,卵巢冠囊肿2例,输卵管系膜囊肿1例,均为蒂扭转.一侧附件切除术(同时行阑尾切除术1例) 43例附件扭转坏死,1例为卵巢囊肿破裂.子宫次全切除术 1剖宫产子宫切口感染裂开,系晚期产后出血子宫肌瘤剔除术 1浆膜下子宫肌瘤蒂扭转卵巢癌肿瘤细胞减灭术 1术中冰冻病理证实盆腔脓肿清除及一侧(或双侧)输卵管切除术 2均为盆腔包裹性脓肿并单或双侧输卵管积脓非手术治疗16例期待疗法 2囊肿蒂扭转,估计自行复位,以后择期手术.清宫术 4宫内残留物致晚期产后出血,合并感染3例抗生素联合应用(单纯) 9均为产褥感染,未行手术干预.抗结核治疗 1盆腔结核如表1所示,附件肿物蒂扭转共22例,有20例行急诊手术治疗,2例经期待疗法,自行复位,蒂扭转手术治疗率90.9%。产褥感染者共计14例(合并感染3例),占全部病例的1/3,其中2例盆腔脓肿形成,不得已行手术治疗,单纯抗生素治疗为9例。晚期产后出血5例,占全部病例的11.9%(5/42),以上3种疾病为产褥期妇科急腹症的主要原因。42例患者最后诊断结果如下:卵巢囊肿蒂扭转22例(并化脓性阑尾炎1例),急性盆腔炎8例(含盆腔炎性包块2例),剖宫产宫腔或子宫切口感染3例,晚期产后出血5例(单纯宫内胎盘胎膜残留1例,合并感染3例;剖宫产子宫切口裂开1例), 共计产褥感染(或合并)14例。卵巢囊肿及卵巢癌破裂各1例,浆膜下子宫肌瘤蒂扭转1例,盆腔结核1例。2.2特殊病例 有两例患者情况比较特殊。一例为术中同时行阑尾切除术者,以“卵巢囊肿蒂扭转”行腹腔镜探查术,术中发现右侧卵巢囊肿蒂扭转,同时可见阑尾增粗并粘连于该侧囊肿,而该囊肿已呈紫黑色,蒂扭转两周,盆腔有黄白色脓性渗出多量,术中不得已切除右侧附件,同时切除阑尾。术后病理证实为卵巢浆液性囊腺瘤并阑尾蜂窝织炎。另有一例患者,最终被诊断为盆腔结核,患者26岁,产后9天出现高热、腹胀、腹泻,超声检查提示有渐进性增多的腹水,但无明确的腹、盆腔包块,抗炎治疗无效,行结核菌素试验强阳性,抗痨治疗有效。产褥期盆腔结核是为少见病例,故诊断时需拓宽思路,方能减少误诊。3.讨论3.1发生产褥期急腹症的相关因素 产褥期是育龄女性生育过程中的一个特殊时期,这一时期产妇刚经历了分娩过程,无论是剖宫产还是阴道分娩,均会有失血、感染的风险,产后患者多有哺乳过程、情绪变化,甚至有抑郁症状,这些都是容易导致产褥期患病的易感因素。附件区囊肿扭转的成因考虑与子宫缩复后盆腹腔空间增加,肠蠕动推动或翻身、突然起坐等外力因素使肿物由妊娠期相对稳定状态转为活跃状态,结果卵巢囊肿蒂扭转机率大为增加。囊肿蒂扭转的程度可分为不完全性和完全性扭转完全性是指蒂扭转360°不能恢复。不完全性是指蒂扭转小于360°,有时可以自然松解恢复[2]。本文2例蒂扭转患者经期待疗法,囊肿仍存在,但疼痛缓解,考虑已自行复位。 产褥感染系指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身的感染,发病率1%-8%,发热、腹痛、恶露异常是产褥感染的三大主要症状[3]。产褥期发热绝大多数系产褥感染引起,多年来习惯用产褥病率作为产褥感染的指标。其定义为分娩 24 h 后至 10 d内,4/d口表测体温,凡有2次达到或超过38°C者称为产褥病率。需要注意的是产褥期发热还可由生殖道以外的原因 引起 ,如乳腺炎 、上呼吸道感染 、泌尿系统感染 、血栓性静脉炎等,应注意鉴别[4]。产妇产后体质虚弱,全身免疫功能尚未恢复,宫颈口未关闭,加之血性恶露是细菌良好的培养基,细菌逆行感染,很有可能出现生殖系统感染,如果产妇合并贫血、糖尿病则会加重感染。宫内胎盘胎膜残留无论是剖宫产还是阴道分娩,均可能出现,都是产程中没能发现或处理不当所致,其主要症状当然是阴道的不规则出血,,可表现为淋漓不尽的出血或突然的阴道大量出血,宫内残留物合并感染时可以出现发热。剖宫产子宫切口裂开多发生于术后2-3周,常见于子宫下段横切口两端,主要是缝合手法不当,有的患者同时存在贫血或感染等因素致使愈合不良,组织坏死,血管出血。以上都是晚期产后出血的重要原因。临床上卵巢囊肿破裂并不少见,发生原因可为自发性破裂及外伤性破裂,且以自发性破裂多见[5]。卵巢癌合并妊娠的发病较为罕见,发生率1:10000-1:50000次妊娠[6]。卵巢癌破裂和卵巢囊肿破裂症状并无不同,临床表现为骤起腹痛,可伴有恶心、呕吐。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转1例,浆膜下有蒂子宫肌瘤少见,它与子宫仅一蒂相连,因活动度较大可发生蒂扭转。结核因病理类型及机体反应性的不同而异,一般起病缓慢,早期症状较轻,少数起病急骤,以急性腹痛、高热为主要表现,出现骤起腹膜炎的临床表现[7]。3.2产褥期急腹症的诊断与治疗 产褥期女性是一特殊就诊群体,关于这一阶段的诊断和治疗提出如下建议。①就诊时需排除内、外科因素引发的疾病,如胰腺炎,胃肠穿孔、阑尾炎等。②需注意多种疾病并存的情况,如卵巢囊肿蒂扭转合并阑尾炎,如果术中只注重卵巢囊肿蒂扭转的处理,而忽略阑尾炎的存在,那后果无疑是严重的。所以无论是开腹还是腹腔镜术中对阑尾等脏器的探查应列为常规。③重视产褥期合并症如贫血、糖尿病的治疗,对这一时期合并症的治疗,会收到事半功倍的效果。④治疗要规范,足疗程。尤其是急性盆腔感染,以免转成慢性,而盆腔脓肿或囊肿合并感染者,行手术治疗后一定要放置经腹或经盆腔的引流管,而结核性盆腔炎治疗更要彻底,以防播散、复发。⑤对存在明显手术指征者如囊肿蒂扭转者,则尽快急诊手术治疗, 传统手术是行开腹患侧附件切除术, 术时应在蒂根下方钳夹后再将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除, 钳夹前不可将扭转肿物复位, 以防囊肿内栓子脱落[8]。 但近年来, 国外在蒂扭转病例保守性手术中, 首先行蒂复位, 部分术者同时用生理盐水湿敷卵巢。 根据卵巢的颜色恢复情况分别行囊肿剥除术、囊液吸引术、卵巢固定术; 如蒂复位后, 肉眼卵巢坏疽行患侧附件切除[9-11]。术中尽可能保留卵巢功能,对合并有盆腔包块而无急诊手术指征者,则最好先行保守治疗,待产褥期过后,盆腔充血缓减,子宫缩复且身体机能恢复,及至患者一般情况改善后,再行手术治疗亦不晚。本统计资料中有2例考虑卵巢囊肿蒂扭转的病例经保守治疗后延期手术。⑥有蒂的浆膜下子宫肌瘤宜在孕前行腹腔镜手术摘除[12],肌瘤蒂扭转后蒂部坏死可使肌瘤掉入盆腹腔,临床或可摸到很活动的盆腹腔肿物。3.3预防 百病防为先,重视孕前、产前的体检工作,及早发现盆腔肿物,及时治疗,中孕期发现可于孕14-20周考虑手术治疗,此时期风险最小。如为孕晚期发现,则密切观察。产后避免快速翻身,大小便动作要慢。分娩时严格消毒程序,正确处理产程,避免难产。产时、产后发现的贫血、糖尿病或低蛋白血症宜及时纠正。产褥期应保持外阴清洁,注意保证睡眠,心情舒畅, 增强自身抵抗能力,有不适,要及时就诊,避免病情迁延、加重。 参 考 文 献[1]廖秦平,郑建华主编 妇产科学[M]. 北京:北京大学医学出版社, 2009:65.[2]李亚里,姚元庆主编 妇产科聚焦新理论新技术新进展与临实践[M].北京:人 民军医出版社,2011:381.[3]庄依亮主编 现代产科学[M].北京:科学技术出版社,2009:852.[4] 曹泽毅. 中华妇产科学. 北京: 人民卫生出版社,1998: 835-840.[5]余艳红,钟梅主编 临床妇产科急诊学[M].北京:科学技术出版社2010:366.[6]Modares Gilani M,Karimi Zarchi M,Behtash N,et al.Preservation of pregnancy in a patient with advanced ovarian cancer at 20 weeks of gestation:case report and literature review[J].Int J Gynecol Cancer, 2007,17(5):1140-1143.[7]张宇,杨越波,李小毛. 异位妊娠与妇科急症[M]. 北京:人民军医出版社,2011:153.[8] MAZOUNI C, BRETELLE F,MENARD JP,et al. 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随着经济的发展,整个肿瘤包括男性、女性的肿瘤都有一个增加的趋势。这跟我们的社会环境的变化和我们的生活方式有密切的关系,还和我们营养、接触的物质的变化也有关系,妇科肿瘤还跟一个女性的内分泌、性生活、婚生育期和更年期有着密切的关系。总的来说,妇科肿瘤正在不断增加和年轻化。妇科肿瘤的发生,使很多女性朋友的健康受到了威胁,那么妇科肿瘤应该如何预防及诊治呢?我们针对妇科常见良、恶性肿瘤提出如下建议。 一、首先谈谈良性肿瘤-子宫肌瘤 这是一种最常见的妇科良性肿瘤,下列人群应该警惕子宫肌瘤: 1、未生育过的女性 女性一生排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期,卵巢暂停排卵,卵巢由此推迟排卵,得到休养生息。而未育女性因过度排卵易发生激素依赖性疾病,子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明,女性一生中如果有一次完整的孕育过程,能够增加10年的免疫力,而这10年的免疫力,主要针对的是妇科肿瘤。 2、性生活失调影响子宫健康 夫妻间正常的性生活刺激,可促进神经内分泌正常进行,使人体激素正常良好地分泌,而长期性生活失调,容易引起激素水平分泌紊乱,导致盆腔慢性充血,诱发子宫肌瘤。 3、抑郁女性多发子宫肌瘤 中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力,易产生抑郁情绪。很容易促使雌激素分泌量增多,且作用加强,有时可持续几个月甚至几年,这同样是引起子宫肌瘤的重要原因。 患子宫肌瘤的人群中,其大部分的早期症状并不明显,女性若发现有月经失调(经期延长,且淋漓不净,甚至闭经),经量增多,下腹部有肿块,感觉膀胱或/和直肠有压迫症状,盆腔及肛门有下坠感或贫血,消瘦,乏力等,凡有以上症状者,即要考虑子宫肌瘤。 子宫肌瘤的治疗并不困难,依据年龄、肌瘤部位等具体情况,专业妇科医生会给患者做出最佳的选择。 二、下面我们谈谈妇科恶性肿瘤。 1. 宫颈癌 在我们国家, 宫颈癌是妇科肿瘤发病率第一位的肿瘤。在过去50岁左右是它发病的高峰,但现在发病高峰提前到了40岁左右。本病早期常无特殊症状,部分病人有白带增多、不规则出血或性交后出血现象;晚期可有水样白带、阴道不规则流血及下腹痛等。现已明确:子宫颈癌是一种叫人乳头瘤病毒(英文名HPV)引起的。不洁性生活会感染HPV,大量的、反复的HPV感染最终会导致宫颈癌。而早婚、多产、多性伴,长期抽烟、长期口服避孕药都是宫颈癌的好发因素。 宫颈癌的检查、诊断应该说现在是相当的规范,我们称之为“三阶梯”诊断。首先是宫颈细胞学检查(TCT),这可以做为宫颈癌的筛查。TCT检查有异常,医生接下来会建议患者做一个阴道镜的检查,看见可疑的地方医生还会取一小块或数块组织下来,这个就是我们通常所说的“活检”。 “活检”几天后最终的结论就出来了,可以明确宫颈癌是有、还是没有或者是到了什么程度。 早期宫颈癌,治疗比较容易,效果也是很好的,绝大多数都可以治愈。但是如果宫颈癌到了晚期,治疗效果就要差一些了。所以宫颈癌还是要早发现、早诊断、早治疗。 第二个我们要谈的恶性肿瘤是子宫内膜癌。子宫内膜癌主要发生在年龄比较大的女性,通常在50岁甚至绝经以后。子宫内膜癌发病有几个高危因素:不生育、糖尿病,高血压,过度肥胖等。子宫内膜癌早期的表现就是月经紊乱、阴道排液或绝经以后出血,一个中老年妇女出现以上情况一定要引起注意。子宫内膜癌一般来说治疗的效果还是比较好的,只要发现了,早期治疗不管是做手术或者是做放射,做化疗,效果都还是不错的。 最后要谈的一个癌是卵巢癌。卵巢癌指的是卵巢的恶性肿瘤。卵巢是管内分泌的,在女性身体中极为重要。卵巢癌在女性各个年龄段都可以有,但是更多的卵巢恶性的肿瘤还是在40岁以后,50岁更年期左右这个期间是最多的。年轻女性卵巢癌存活率高于老年人。卵巢癌现在原因不太清楚,那种完全不生小孩的妇女,卵巢癌机会多一些,吸烟的那种妇女也是比较危险的,有子宫内膜异位症的女性也是高危人群。当然,卵巢癌跟遗传是有很大关系的,家里祖母、母亲、姐妹有过这样的问题,甚至包括她们有乳腺,结肠癌病史。那么你也要多注意你自身卵巢的问题。 卵巢癌发病之初并无特殊表现,可能仅表现为腹胀、食欲差、消瘦以及其它消化道症状,但此类癌肿生长迅速,容易扩散,在短期内可出现胸水、腹水。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的癌,所以当出现消化道症状或不明原因的消瘦时,病人应及时就诊,不可因症状轻能忍受而消极观察以致贻误治疗,而有高危因素的女性定期体检就显的尤为重要了。 很多年轻女性,由于妇科肿瘤不治而丢掉的宝贵的生命,因此预防恶性肿瘤的发生变得很为重要。妇科恶性肿瘤的日常预防您可以参照以下几点来做: (1)要经常保持一个开朗的、乐观的心态。尽量放松心情,如听音乐、参加集体活动、做美容、做保健操等,做自己喜欢做的事。这个很重要,乐观就能保持你的免疫力,所有的肿瘤的发生,都和免疫力有关系,一旦你的免疫力下降了,什么都容易发生。 (2)积极开展保健活动,掌握一些健康科普知识,并实施到日常生活中。如不抽烟,少喝酒,有一个很正常的生活习惯,此外,要有一点锻炼,散步也行。 (3)正确安排生活、饮食、工作方式,劳逸结合,合理调配。提倡高蛋白、高维生素A、C、E饮食,不要暴饮暴食。避免多吃腌过的食品或吃太多脂肪的东西;避免不洁性交及不正当的性关系,高危妇女避孕宜用口服避孕药。 (4)30岁以上妇女每年进行一次妇科检查,高危人群应从幼年开始普查,可做B超检测,常规检查胎儿甲种球蛋白或CA125。目前宫颈癌已有疫苗上市,接种之后在很大程度上能预防这一疾病。 (5)正视疾病,树立战胜疾病的信心。疾病应早期发现,早期处理。如卵巢肿物直径大于150px者应及早手术切除,并按常规送病理检查,因为良性肿物继续生长下去也有恶变的可能。 (6)争取得到家庭和社会的支持和关爱。 妇科恶性肿瘤虽说难以治愈,但可以预防,只要根据自己的个性特点加以干预,相信妇科恶性肿瘤的发病率会大大降低的。
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